1. 1
    基本情報
  2. 2
    申込者
    代表者様情報
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了
お申込みの前に必ずお読みください
同意事項

規約同意必須

・当社(店)・私は下記取扱条件及びライフカードとの加盟店規約、申し込みする決済手段毎に適用されるSBPSとの「端末決済サービス」に関する規約およびクレジットカード加盟店規約<対面取引用> （関連規約を含む、以下「加盟店規約」）の内容を確認し、承認のうえ申し込みいたします。
・ライフカードとの加盟店契約の申込にあたり、「加盟店Web-Desk」に登録することを承諾します。
・当社および当社の役員等が、暴力団・暴力団構成員等の反社会的勢力に該当しないことを確約いたします。

申込区分１必須 複数店舗の場合、
内1店舗は新規申込を選択、
他の店舗は店舗追加を選択してください。

申込区分２必須

特商法消費者契約法必須

当方は直近５年間に特定商取引法による行政処分、または消費者契約法違反を理由とする敗訴判決を受けていません。
一時保存をクリア
  1. 1
    基本情報
  2. 2
    申込者
    代表者様情報
    • 1-1
    • 1-2
    • 1-3
    • 1-4
    • 1-5
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了
お申し込みいただく「法人」についてご記入ください。「個人事業主」のお客さまは、個人についてご記入ください。

法人名・個人事業主名

法人名（個人事業主の場合は個人名）
必須
フリガナ（個人事業主の場合は個人名）
必須
法人名（アルファベットまたは中国語表記）(個人事業主の場合は個人名)
任意 下記の決済手段をお申込の場合は入力ください。
・Alipay
・WeChat Pay
・銀聯
・JKOPAY
法人名(アルファベット表記)(個人事業主の場合は個人名)
任意 下記の決済手段をお申込の場合は入力ください。
・d払い

半角大文字45文字以内でご記入ください。

法人所在地（個人事業主の場合は自宅住所） 法人の場合は、登記簿と同じ住所を入力ください。

郵便番号
必須
-
都道府県
必須
市区町村必須
市区町村カナ必須
町名必須
町名カナ必須
番地・号必須
番地・号カナ必須
建物名・部屋番号任意
建物名・部屋番号カナ任意
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  1. 1
    基本情報
  2. 2
    申込者
    代表者様情報
    • 1-1
    • 1-2
    • 1-3
    • 1-4
    • 1-5
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
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    完了

法人・事業者　電話番号

電話番号
必須
- -
FAX番号
任意 FAX番号
FAXが無い場合は、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。
- -

法人・事業者　情報１

設立年月日
必須 個人事業主の場合は創業年月日を入力ください。
西暦 年 月 日

資本金
必須 個人事業主の場合は「0」を入力ください。
万円
年商
必須 設立初年度などは「0」とご入力ください。
万円
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    基本情報
  2. 2
    申込者
    代表者様情報
    • 1-1
    • 1-2
    • 1-3
    • 1-4
    • 1-5
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了

法人・事業者情報２

事業内容
必須

200文字まで

ホームページ
任意 http://やhttps://を省略せずご入力下さい。
企業HPや店舗HPがございましたら、ご入力ください。
いずれのHPも無い場合には、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。
事業展開店舗数
必須 事業展開店舗数
事業全体における展開店舗数をご記入ください
従業員数
必須 「1」以上でご入力ください。
法人番号
必須 法人番号は申込区分が「法人」の場合に必須となります。
13桁で入力をお願いいたします。
適格請求書発行事業者登録
任意
登録番号
必須
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  1. 1
    基本情報
  2. 2
    申込者
    代表者様情報
    • 1-1
    • 1-2
    • 1-3
    • 1-4
    • 1-5
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了
お申し込みいただく「法人」または「個人事業主」の代表者様についてご記入ください。

代表者名・役職

代表者名
必須
姓
名
セイ
メイ
役職
必須

性別・生年月日

性別
必須
生年月日
必須
年 月 日

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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
    • 1-1
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    • 1-4
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    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了

代表者居住地

郵便番号
必須
-
都道府県
必須
市区町村必須
市区町村カナ必須
町名必須
町名カナ必須
番地・号必須
番地・号カナ必須
建物名・部屋番号任意
建物名・部屋番号カナ任意

代表者電話番号

電話番号
必須
- -
FAX番号
任意 FAX番号
FAXが無い場合は、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。
- -
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
  3. 3
    お取扱い商品
    • 3-1
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    • 3-3
    • 3-4
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    振込先情報
    担当者様情報
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    完了
「クレジットカード」及び「端末決済サービス」を利用して信用販売（支払い受付）を行う、主な商品・サービスについてご記入ください。

店舗

店舗名
必須 ご利用明細・レシートに記載される表記となります。
全角20文字までで設定をお願いいたします。
20文字を超えた文字は登録されません。
店舗名フリガナ
必須
店舗名(アルファベット表記)
任意 アルファベット表記
半角英数字20文字までで設定をお願いいたします。
20文字を超えた文字は登録されません。
なお、英字は大文字でご記入ください。
店舗名（アルファベットまたは中国語表記）
任意 下記の決済手段をお申込の場合は入力ください。
・Alipay
・WeChat Pay
・銀聯
・JKOPAY

ブランド 複数店舗をお申込の場合、ブランド名が相違している場合は
新規登録となります。
ブランド名が同一の場合は店舗追加となります。

ブランド名
任意 コード決済をお申込の場合は入力ください。
コード決済のご利用者様の購入履歴に反映される名称となります。
会社名ではなく、ブランド名をご記載ください。

複数店舗をお申込の場合、ブランド名が相違している場合は
新規登録となります。
ブランド名が同一の場合は店舗追加となります。
ブランドフリガナ
任意 下記の決済手段をお申込の場合は入力ください。
・Alipay
・WeChat Pay
・銀聯
・JKOPAY
・d払い
・J-Coin Pay
ブランド名(アルファベット表記)
任意
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
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    お取扱い商品
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    • 3-3
    • 3-4
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    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了

店舗 所在地

郵便番号
必須
-
都道府県
必須
市区町村必須
市区町村カナ必須
町名必須
町名カナ必須
番地・号必須
番地・号カナ必須
建物名・部屋番号任意
建物名・部屋番号カナ任意

店舗電話番号 ご利用明細・レシートに記載される表記となります。

電話番号
必須
- -
FAX番号
任意
- -
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
  3. 3
    お取扱い商品
    • 3-1
    • 3-2
    • 3-3
    • 3-4
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    振込先情報
    担当者様情報
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    完了

ホームページURL（SNS等） サイトURL
http://やhttps://を省略せずご記入下さい。
お申込みのサービス（お取扱いの商材や価格等）が
確認できるサイトURLがない場合や、
サイト内で商材、価格などのサービス内容が確認できない場合、
別途サービスの概要資料や画像のご提出が必要となります。
PDFもしくは画像ファイル（jpg、gif、png形式)でのご提出をお願いいたします。

ホームページURL（SNS等）
任意

店舗情報

営業時間
必須
開始
～
終了
～
営業日
任意
店舗オープン日
必須
西暦 年 月 日

業種 業種
決済の対象となるサービスを出来るだけ具体的にご記入下さい。

業種(200文字まで）
必須
業種(英語または中国語表記)
任意 下記の決済手段をお申込の場合は入力ください。
・Alipay
・WeChat Pay
・銀聯
・JKOPAY
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
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    お取扱い商品
    • 3-1
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    • 3-3
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    振込先情報
    担当者様情報
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    完了

取扱商品必須 取扱商品
決済の対象となる取扱い商品を出来るだけ具体的にご記入下さい。

販売形態必須 販売形態
複数の形態で営業されている場合には、
本サービスを利用する売上規模の一番大きい、
メインの販売形態についてご入力ください。

その他
必須

月間カード取扱金額（目安）必須

円

商品価格帯必須

円
～
円

平均購入額必須

円

業法に関わる免許有無任意

免許名称
必須 免許名称
免許番号（数字）以外全てこちらに記入して下さい
例：○○許可証△△県指令第XXXXX号の場合
免許名称欄に『○○許可証△△県指令』と記載
免許番号欄に『XXXXX』
と記載
免許番号
必須 免許番号
免許番号（数字）のみこちらに記入して下さい
例：○○許可証△△県指令第XXXXX号の場合
免許名称欄に『○○許可証△△県指令』と記載
免許番号欄に『XXXXX』
と記載
取得年月日
必須
西暦 年 月 日

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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
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    お取扱い商品
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    • 3-3
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    振込先情報
    担当者様情報
  5. 5
    完了

サービス

訪問販売有無必須
電話勧誘販売有無必須
連鎖販売取引有無必須
業務提供誘引販売有無必須
特定継続的役務提供有無必須
前払い商材有無必須

平均役務期間必須

日

カード情報保持状況必須

非保持化予定年月
必須
西暦 年 月

PCI DSS準拠状況必須

PCI DSS準拠予定年月
必須
西暦 年 月
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
  3. 3
    お取扱い商品
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    振込先情報
    担当者様情報
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    • 4-3
    • 4-4
    • 4-5
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    完了
ライフカードとの加盟店手数料等ならびにSBPSとの決済手数料等を差し引いた売上金額を受け取る金融機関口座情報をご記入ください。
【重要】金融機関口座名義が「1.申込者情報」の「法人名（個人名）」と同一である必要があります。

振込先金融機関

金融機関名
必須
支店名
必須

該当 がない場合は、支店種別を「本店」とし↑支店名欄に種別までご記入下さい。

振込先金融機関コード・支店コード 金融機関コード、支店コードはこちらの
外部サイトから照会できます。
金融機関コード検索ナビ
銀行DB

金融機関コード任意
支店コード任意

口座種別必須

口座番号必須

↑右詰めで7桁すべてご記入下さい。（7桁未満の場合は０をご入力下さい。）

口座名義 口座名義カナ
必ず正式な口座名義名（カナ）をご確認の上入力して下さい。
ご登録のものと相違がありますと振込エラーとなり、入金をさせていただくことが出来ません。 ・法人略語は正しくご入力ください。
前株の場合は「カ）」、後株の場合は「（カ」、
途中に入る場合は「（カ）」のようにご入力ください。
・中黒点（・）はご使用いただけません。
　ピリオド（．）に置き換えてご入力ください。

口座名義カナ必須
口座名義必須
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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
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    お取扱い商品
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    担当者様情報
    • 4-1
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主に、サービスのご利用に関するご確認・ご連絡をさせていただ「ご担当者様」についてご記入ください。
【ご留意事項】
・「加盟店Web-Desk」登録後、ライフカードで発行する「取引計算書」は売上報告ご担当者さまのメールアドレスへお知らせいたします。
・「加盟店Web-Desk」は企業さま単位での登録となり、店舗様単位での登録はいただけません。
・「加盟店Web-Desk」登録後は紙での発行はありません。

運用ご担当者名必須 運用担当
契約手続き完了のご依頼、決済機関からの問い合わせのご連絡、
メンテナンスのご案内などをお送りする先となります。

姓
名
セイ
メイ
日中連絡先電話番号
必須
- -
FAX番号
任意 FAX番号
FAXが無い場合は、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。
- -

部署名任意 部署名
特に無い場合には、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。

メールアドレス必須 E-mailアドレス
グループアドレスのご指定を推奨しております。

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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
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    担当者様情報
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    • 4-2
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売上報告ご担当者名必須

姓
名
セイ
メイ
日中連絡先電話番号
必須
- -
FAX番号
任意 FAX番号
FAXが無い場合は、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。
- -

部署名任意 部署名
特に無い場合には、ハイフン等を入力せず空欄にしてください。

メールアドレス必須 E-mailアドレス
グループアドレスのご指定を推奨しております。

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    基本情報
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    申込者
    代表者様情報
  3. 3
    お取扱い商品
  4. 4
    振込先情報
    担当者様情報
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    完了

加盟店Web-Deskに登録するPW必須

PWは、英字（大文字）、英字（小文字）、数字をそれぞれ1字以上含む12～32桁で入力ください。

請求書送付先住所必須 収納レポートやご請求書の送付先となります。

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    お取扱い商品
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    担当者様情報
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信用照会端末設置に係る差入書への同意欄任意

法人名（個人事業主の場合は個人名）
代表者　姓
代表者　名

中小事業者特別プログラム適用に関する差入書への同意欄(適用者のみ)任意

法人名（個人事業主の場合は個人名）
代表者　姓
代表者　名

弊社営業担当者任意

弊社担当者名がわかりましたらご記入をお願いいたします。ご不明でしたら空欄で構いません。

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    代表者様情報
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    お取扱い商品
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    担当者様情報
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入力は完了です。提出用データを作成のボタンをクリックして提出用データをダウンロードしてください。
その提出用データを弊社担当に提出してください。
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